Case

Vores patient har mundtligt givet os informeret samtykke til, at data om hendes sygdomsforløb må benyttes i denne opgave mod forsikring om anonymitet. Anonymiteten er givet ifølge lovgivningen omkring anonymitet jf. Bekendtgørelse af Sundhedsloven, kapitel 9 “Tavshedspligt, videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v.” (Sundhedsloven, 2014 kap 9 § 40). 

Vi har valgt at kalde hende Karen, hendes mand Peter og opdigtet deres adresse i Horsens Kommune, da der er her vi har praktisk erfaring med behandlingsforløb.

Aktuelt:

Karen på 67 år er en frisk og velfungerende kvinde. Bor i eget hjem i Horsens kommune  med sin ægtefælle Peter som  er revisor. Karen har været frisør indtil hun blev 63 hvor hun valgte at gå på pension. Hun en aktiv hverdag med mange fritidsinteresser, hun går bl.a. til gymnastik og svømning med veninderne og er besøgsven for røde kors. Hun og ægtefællen er meget kulturelle og sociale og går op i rejser, kultur og familielivet. De har to døtre og fire børnebørn.

Karen har taget kontakt til egen læge grundet blødning fra rectum gennem 1 uge.

Patienten bliver henvist til P4, organkirurgisk afdeling mhp en koloskopi. Karen møder

ind på afdelingen for at få foretaget en udrensning, inden koloskopien den

efterfølgende dag. Efter den foretagede koloskopi får Karen konstateret coloncancer.

Hun får lavet en operation med venstresidig hemikolektomi med fremlæggelse af transversum og har fået anlagt en kolostomi.

Dataindsamling fra sygehuset: 6. postoperative dag.

Funktionsniveau:  

Karen kan på 6. dagen selv gå til og fra toilettet hvor hun selv klarer den personlige pleje, siddende ved håndvasken. Når Karen skal i bad får hun hjælp til at få sat vandtæt pose og tape omkring stomiposen. Når det gælder pleje og tømning af stomiposen, ønsker Karen hverken at se eller deltage i plejen. Det er derfor i dialog med Karen blevet aftalt at vi tager tingene stille og roligt i Karens tempo og inden Karen udskrives fra afdelingen, skal hun selv kunne tømme sin stomipose for udskillelser på toilettet, så hun føler sig tryg når hun kommer hjem i eget hjem.

Planen er at når Karen bliver udskrevet, skal hjemmesygeplejersken komme og udføre stomipleje hver anden dag, samt nødkald, hvis der sker uheld med stomien. Hjemmesygeplejersken skal motivere Karen til at deltage i poseskift, så hun inden for 14 dage, føler tryghed i at skifte sin stomi.
Bevægeapparat:

Karen har efter operationen, opholdt sig meget i sengen. Hun er naturligvis påvirket af smerterne efter indgrebet, men den største årsag mistænkes at være det påvirkede humør efter stomianlæggelsen. Karen vil helst spise sin mad på stuen og når sygeplejersken foreslår Karen at spise i fællesstuen, afviser hun dette med beskeden om at hun ikke vil tage appetitten fra de andre patienter.
Ernæring:

Karen har ikke haft den store appetit siden operationen, og er blevet meget opmærksom på hvilke madvarer hun skal spise i forhold til lugt og lugtgener. Hun har læst i brochurer og på internettet at nogle grøntsager kan give mere luft i maven, derfor undgår hun de fleste grøntsager for at være på den sikre side.

Karen har haft kvalme i mange dage, da tarmene ikke er kommet ordentligt igang endnu.
Hud og slimhinder:

Karens hud omkring stomien er lidt rød pga. stomipladen. Sygeplejersken har prøvet forskellige plader til stomien, for at finde en til Karen hvor huden irriteres mindst muligt.

Karens stomi er stadig en del ødematøs og rød, så det forventes at stomien vil blive mindre med tiden.
Kommunikation:

Karen vil helst ikke snakke omkring hvordan hun har det i forhold til stomien, og når sygeplejersken forsøger at åbne for emnet, afbryder hun tit øjenkontakten og kigger væk.
Psykosociale forhold:

Når Karen har sin ægtefælle og børn på besøg taler hun ikke om sygdommen og forløbet, men forsøger at holde fokus på dem så hun ikke behøver at forklare. Hun vil ikke have besøg af andre end den nærmeste familie. Ægtefællen fortæller at Karen har et stort netværk af veninder som gerne vil besøge hende, de har prøvet at ringe og sende beskeder, men Karen afviser dem. Karen har givet informeret samtykke, til vi må videregiver information til hendes ægtefælde og ældste datter.  

Karen er meget påvirket af den uvante situation, og hun kan ikke forene sig med stomien. Hun spørger tit til om det er helt sikkert at stomien er permanent. Hun har mange tanker i omkring hvordan andres reaktion vil være og føler ikke hun har kontrol over sig selv samt hvordan hun skal mestre situationen.
Respiration og cirkulation:
Ingen anmærkninger.

Seksualitet:

Karen er ikke kommet så langt med hendes forløb endnu, hvorfor sygeplejersken har valgt at undlade en samtale i forhold til seksualitet. Men Karen har fortalt, at de havde et aktivt sexliv før hun blev syg.
Smerter og sanseindtryk:  

Karen har forud for indlæggelsen frygtet smerter, men hun har fra den første dag efter operationen været smertedækket med først epiduralkateter og efterfølgende ifølge retningslinier for organkirurgisk afdeling smertedækket efter anvisning fra den store smertepakke.
Søvn og hvile:

Karen giver udtryk for at have sovet dårligt alt den tid hun har været indlagt. Hun fortæller at hun ligger og spekulerer omkring fremtiden.
Viden og udvikling:

Karen er informeret om at hun selv skal til at lære at skifte sin stomipose, men hun synes stadig er det er meget grænseoverskridende. Der er lavet en aftale med stomisygeplejersken vedr. opfølgning på stomien. Karen har været til samtale med stomisygeplejersken, de har haft en dialog om håndtering af stomiposen. Stomisygeplejersken forklarer Karen at når hun selv lære at håndtere sin stomipose, vil hun også opleve at få kontrollen over sin krop tilbage.

Udskillelse af affaldsstoffer:

Karens output er fortsat højt. Karens output skal indenfor de næste 2 dage, reduceres og tættere på normalen før hun kan udskrives.

Dataindsamling

(Udkast til Case da vi startede på modul 5)

Karen på 67 år har taget kontakt til egen læge grundet blødning fra rectum gennem 1 uge.
Patienten bliver henvist til P4, organkirurgisk afdeling mhp en koloskopi. Karen møder ind på afdelingen for at få foretaget en udrensning, inden koloskopien den efterfølgende dag.

1)    Funktionsniveau:

Karen klarer sig selv i eget hjem. “ Kan godt mærke jeg ikke er 25 længere”

2)    Bevægeapparat:

Karen er meget aktiv, er besøgsven for Røde Kors, gåture med deres hund.

Udover går hun til gymnastik en gang om ugen.  

3)    Ernæring:

Har haft kvalme gennem den sidste måneds tids og let nedsat appetit som har medført et vægttab på 3 kilo inden for den sidste måned.

4)    Hud og slimhinder:

    Karen er lidt bleg, har lidt svedige håndflader.

5)    Kommunikation:
Karen er meget snakkesalig og stiller mange spørgsmål, nogle gange stiller hun det samme spørgsmål.

6)    Psykosociale forhold:
Karen bor med sin ægtefælle. Har to døtre som bor i nærområdet.
Hun er meget nervøs for undersøgelsen om det gør ondt og er angst på uvidenheden. Da hendes far er død af coloncancer.  

7)    Respiration og cirkulation:
Karen har en puls på 52. Hendes blodprocent er 6,1.   
Hun bliver lidt svimmel når hun rejser sig hurtig op.

8)    Seksualitet:
Gift med Peter.  

9)    Smerter og sanseindtryk:  

Er bange for at undersøgelsen kommer til at være smertefuld.

10)  Søvn og hvile:

Har sovet dårligt de sidste par dage pga. mange spekulationer.

11)  Viden og udvikling:
Er velinformeret omkring undersøgelsen og eventuelle komplikationer.
Har kendskab til cancer, da Karens far er død af dette.

12) Udskillelse af affaldsstoffer:

Har haft blødning fra rectum den sidste uges tid.

_______________________________________________________________________

 

Opsamling på Tema 1: Den kroniske patient møder sundhedsvæsenet

Karen møder sundhedsvæsenet første gang i primærsektoren som er egen læge, da hun opdager hun har blod i fæces. Egen læge henviser Karen til sekundærsektoren til en udredning for cancer.

Horsens kommune tilbyder et accelereret cancerforløb med indledende undersøgelser inden for 48 timer, fx koloskopi og biopsi ved mistanke om cancer i tyk og endetarm. Dette er en del af pakkeforløbet, som er lavet af Sundhedsstyrelsen. Karen sendes til Vejle sygehus for røntgenundersøgelse, som er specialister på det område og som har en onkologisk afdeling modsat Horsens sygehus.

Både i primær- og i sekundærsektoren har de sundhedsprofessionelle visse forpligtelser ifølge autorisationsloven, såsom at udvise omhu og samvittigfuldshed. Dertil kommer tavshedspligten, som betyder at sundhedspersonalet intet må fortælle udenforstående uden Karens samtykke. Ligeledes har sundhedsprofessionelle pligt til at føre patientjournal, så alt er dokumenteret undervejs i forløbet.

Karen bliver opereret for colon cancer og får anlagt en stomi, da en for stor del af tarmen har været syg. Dette er en ændring af Karens struktur, idet det ikke er normalt for Karen at have en stomi, samt at hun har mistet kontrollen over en kropsfunktion. Karen skal som aktør ind og ændre og tilpasse sine handlinger, så den stemmer til den nye struktur som er blevet bestemt for hende på baggrund af hendes cancer.

”Sundhed er en selvstændig evne til at tilpasse sig og håndtere

fysiske og mentale udfordringer" (Matcheld Huber)

Dette betyder at Karen skal til at indstille sig på at mestre hendes nye situation og livet med en stomi. Karen har endnu ikke selv ønsket at deltage i skift af stomiposen, og hun får derfor besøg af hjemmesygeplejersken hver anden dag. For at motivere Karen til selv at deltage i skift af stomiposen, må man anvende svag paternalisme, så hun igen kan opnå fuld kontrol med sig selv igen, samt lære at accepterer at stomien er en del af hende. Det er svært for hende, da hun skammer sig over den. I det danske samfund er der sygdomme der har højere status og lavere status end andre. Desværre ser man ofte at kroniske sygdomme, sygdomme som befinder sig i den nedre del af kroppen og sygdomme som kan behandles ved livsstilsændringer har lavere status end andre sygdomme. Samfundets opstilling af høj- og lav status sygdomme kan være med til at fodre tabuet og Karens skam. Karens følelse af at blive stigmatiseret er ligeledes med til at emnet forbliver et tabu. For at bryde tabuet, må Karen tale åbent om det.

Når man bliver syg er der forskellige måder sygdom kan opfattes på. Der findes følgende sygdomsbegreber; herunder det objektive begreb disease, som dækker over at Karen har fået stillet en diagnose. Det subjektive begreb illness er hvordan Karen oplever og påvirkes af sygdommen. Begrebet sickness er hvordan hendes omgangskreds opfatter det, samt de tilbud som samfundet kan tilbyde Karen efter at hun er blevet syg.

Begrebet makrosociologi dækker over samfundets ritualer/normer og individets afvigelse fra disse. Herunder findes Karens frygt for at stomien kan bringe hende i en pinlig situation for eksempel ved lyde eller lugte.

Mesosociologi dækker over de grupper af netværk hun færdes i og hvordan de reagerer på hendes situation i forhold til samfundets normer.

Mikrosociologi omhandler Karens egen oplevelse af og reaktion på stomien.

Pierre Bourdieus har opstillet 3 kapitalformer, som belyser hvad mennesker vægter højest i deres tilværelse og som kan have en indflydelse på sygdom og mestring deraf. Ifølge Pierre Bourdieus kapitalformer, vurderer vi at Karen og hendes mand vægter den kulturelle og sociale kapital højest, da de prioriterer oplevelser, rejser, nye kulturelle oplevelser og sociale relationer og fællesskaber højt. Dette kan have betydning for Karens mestringsevne, idet flere undersøgelser viser, at gode relationer har stort betydning for overlevelse og mestring af sygdom.

Afhængigt af hvilken sociale klasse-inddeling, man hører under, kan have betydning for den behandling og pleje som Karen kan opleve under sit forløb. Karen og hendes mand, kategoriseres som funktionærer i forhold til deres beskæftigelse som selvstændig frisør og revisor, og man må derfor antage at de har en baggrundsviden omkring cancer, samt stiller krav til behandlingen.

_____________________________________________________________________

Opsamling på Tema 2: Patienters livsopfattelse og levekår herunder netværk, familie eller grupper af mennesker.

Sundhed.dk er en platform, hvor alt information kan samles på tværs af behandlingssteder og sektorer. Her kan Karen følge sine journaler hjemmefra. Desuden kan man på sundhed.dk søge information hjemmefra, samt se hvilke præparater hun tidligere har fået recept på eller hvilke stomiremedier hun er vejledt til at stomisygeplejersken. Stomiforeningen COPA er en anden platform på internettet, hvor Karen kan søge information omkring sin nye situation, samt komme i kontakt med ande i samme situation gennem patientforeningens forum. Her kan Karen skabe sig en ny identitet, idet hun kan føle det mere acceptabelt at snakke om stomien.

Karens personlige identitet matcher måske ikke den sociale identitet, hun skaber, men hun har tillagt sigt denne i forbindelse med at hun stigmatiserer sig selv. Stigmatiseringen er forskellen mellem den tilsyneladende identitet og den faktiske identitet. Karens jeg-identitet og egen oplevelse af kropslig stigma påvirket hendes fremtoning og mestring i det sociale forum.
Under hele forløbet er det sygeplejerskens opgave at sørge for, at Karen får en oplevelse af sammenhæng i forbindelse med det der sker. Patientforløbet forventes at være en lineær proces, men Karen husker måske mest bestemte episoder og ikke alle dele af forløbet, idet perspektivet er subjektivt, fysisk og kontekstuelt. Ifølge Antonovsky vil patienten opleve meningsfuldhed, når hun delagtiggøres i resultatet, begribelighed, når hun oplever forudsigelighed og håndterbarhed ved den rette belastningsbalance. Samlet giver det en oplevelse af sammenhæng.


______________________________________________________________________
Opsamling tema 3: Betydningen af sociale, kulturelle og institutionelle faktorer for et patientforløb

Karens vaner og normer bliver udfordret i mødet med sundhedsvæsenet som følge af karakteren af hendes sygdom. Hendes kultur indebærer en vis blufærdighed omkring udskillelser, som hendes sygdom tvinger hendes til at konfrontere. Her skal sygeplejersken træde ind med en kulturel forståelse for Karen og støtte hende i forløbet. Dette kan sygeplejersken finde hjælp til i M. Leiningers sunrise model, som fungerer som en guide til en dataindsamling, der gør sygeplejersken opmærksom på patientens ønsker og behov ud fra flere samfundsmæssige faktorer. Herefter kan der tages beslutninger om hvilke handlinger der skal iværksættes hos Karen, for at Karens værdier og behov opfyldes. Karen må motiveres, guides og undervises til at tilpasse sig sin nye situation, samtidig med at hun støttes til at genskabe en identitet som hun kan finde sig selv i.

Bacote beskriver en anden model, ASKED, til at opnå kulturel forståelse og kompetence i sygeplejen med fokus på processerne. Men den er lige så meget henvendt til at sygeplejersken stiller sig selv til regnskab - om hun har de fagligheder der kræves for at håndtere det kulturelle møde.

Når vi snakker med Karen, vil fixpunkter være en god måde at observere hvordan Karen oplever at snakke om svære og følsomme emner, da de ubehagelige emner vil frembringe en reaktion hos Karen.
For at Karen får en oplevelse af sammenhæng i patientforløbet, er det vigtigt, at der er en forudsigelighed, som kan gøres ved at sygeplejersken informerer Karen om hvad der skal ske under hele forløbet. Sådan bliver det mere håndgribeligt, hvilket vil give en følelse af meningsfuldhed. Antonovskys teori siger, at forudsigelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed giver en oplevelse af sammenhæng, hvilket for Karen vil betyde et mere behageligt og overskueligt sygdomsforløb, og øger livskvaliteten, samt påvirker sundhedstilstanden i en positiv retning, idet Karen ikke skal gøres mere syg end hun er.

Alt hvad der tales og informeres om med Karen, dokumenteres i EPJ, dette gør at kolleger kan læse alle data vedrørende Karen under indlæggelsen, og dette bidrager til et sammenhængende patientforløb, hvor Karen ikke skal gentage eller få den sammen information igen. Dette gør at alle faggrupper, som Karen er i kontakt med, har et fælles database, som bidrager til en hurtigere og mere effektiv arbejdsgang.

Når Karen er indlagt, arbejder sygeplejersken tværprofessionel med fx. hjemmeplejen, diætisten, fysioterapeuten og evt. pårørende.

____________________________________________________________________________

Problemstilling 1:

• Hvad er Karens rolle i det cancerpakkeforløb som hun befinder sig i?

Problemstilling 2:

• Hvordan kan sygeplejersken sikre at Karen oplever sammenhæng under indlæggelsen på sygehuset?
  

Problemstilling 3:

• Hvordan kan Karens sygdom opleves ifølge Arthur Kleinman?

 

Problemstilling 4:

• Hvordan påvirkes Karens identitet i forhold til hun har fået stomi?